医院信息系统在应用的深度和广度上都是一个逐步发展的过程,即使我们今天处于第三个发展阶段也是如此。在以往的发展过程中,一个最大的问题是,当开发一个局部系统时,受系统整体规模的限制,往往从局部功能出发,缺乏对全局的把握;或者由于认识上的局限性,没有恰当地确立所开发系统在全局框架中的位置,因而当信息系统的规模扩大时,原有系统不能与整个系统有效地集成为一个整体。

医院信息系统不是一个简单的软件,它融合了医院的管理思想、各部门的业务经验,以及对计算机技术的恰当运用。一个优秀的医院信息系统一定包含着对医院业务的深刻认识和理解,而这种认识是在长期的开发、特别是应用中不断深化的。

新一代医院信息系统从功能上应该覆盖门诊病人管理(病人主索引、挂号及预约、门诊收费、病案追踪)、住院病人管理(病人预约与登记、医生工作站、护士工作站、病案编目、 医疗统计、住院收费)、检验信息管理(包括联机采集)、检查信息管理(申请预约、报告书写 、图像采集与应用)、药品管理(药库、门诊药局、临床药局)、器械管理(仪器设备管理、供 应室管理)、经济管理(价表管理、成本核算、收费会计)等各个环节。其信息内容不仅包含结构化的文字信息,还包含自由文本、图形图像信息。下面就谈谈新一代医院信息系统设计中要考虑的问题及其主要特点。

一、面向三方面的需求
建立信息系统的目的是要解决现行系统的问题。在信息系统的开发中,首先要明确目标 及要解决的问题,在流程设置及各个功能的设计上紧紧围绕目标来进行。在信息系统开发过程中容易发生的倾向是,随着设计的深入,开发人员往往陷于具体技术问题的解决技巧,而忽略了系统本身的目标,这往往是造成系统应用后用户不满意的原因之一。我们认为,在把握医院信息系统的目标和需求上,应该分为以下三个方面:

1.医院管理者的需求

医院的各级管理者关心的是,系统运行后从宏观上能看到什么样的效益,而对某个具体应用具备什么样的功能并不重视。这些效益并不一定指直接的经济效益,而是指HIS能解决一些手工管理不能或难以解决的问题,能为管理者及时了解医院运行情况、进行科学决策提供准 确的信息。医院管理以医疗管理和经济管理为主。作为一个完善的医院信息系统,一方面要能建立起一套能反映医院医疗和经济运行状况的指标体系,并使之常规化;另一方面,系统的运行要直接为改善医院的管理服务。例如: ·提供医疗数量、质量指标完成情况(如病人平均住院时间、平均术前住院时间、治愈 率、病案质量、诊断符合情况等),以及这些指标与计划指标及等级医院指标的比较情况。

·及时提供医疗动态情况,如病人流动情况、危重病人情况、手术安排情况、病房床位占用情况等。

·通过提供出院病人提前通知功能,可提前预约入院病人,从而加速床位周转。

通过检验检查报告系统及检验联机采集系统,使医生在检验完成的同时即可获得结果报告。这不仅可使病人获得及时的诊治,而且可缩短因等报告而延长的病人在院时间。

·通过门诊电话预约功能,改善病人服务质量,吸引更多的病源。

·反映医院的收入/支出情况,以及各科室的效益好坏。

·配合申请无纸传递,在诊疗活动的发生地计价,解决漏费问题。

·反映单病种平均费用、门诊病人人均费用及各种费用的构成比。

·分析增加的收入中调价因素所占的比例、新增设备所占的比例。

类似的管理上的需求是手工难以解决的,也是医院领导对信息系统能否支持的关键。

2.系统直接使用者的需求

系统的直接用户关心的是,系统提供的功能对他们的业务是否有直接的帮助,系统否好用,包括操作方便、简单易学、响应快等。在系统的具体设计实现上,要系统不只是简单地 提供增、删、改、查的功能,而是面向具体应用、针对每种业务的特点进行设计。例如:
·在病人主索引登记系统中,提供自动按设定条件查重功能,防止重复建立病案。

·在住院等床及登记系统中,针对叫床业务,提供集空床、病人分类排队情况于一体的、 辅助确定入院病人的集成工作环境,省去了打电话问空床和查排队病人的工作。

·在病案分类编目程序中,按照人的分类思维习惯,提供辅助编目的功能,使用户不必翻阅ICD手册即可方便地完成编目工作。

·在入出转系统中,提供护士熟悉的病人一览卡,各个床位的情况一目了然。

·在病房提供检查的自动预约功能,使医护人员无需再跑检查科室预约。

·在病房医生工作站中,以病人为核心,提供医嘱、病历书写、检验检查申请、报告阅读等综合功能。

·在价表管理中,提供生成调价通知单功能。

·在药库管理中,提供辅助制定采购计划功能。

这些功能使使用者直接受益,因而乐于使用。

3.系统维护人员的需求

系统维护支持工作包括数据备份、恢复及错误数据的更正等。信息系统一旦投入运行, 其维护支持就成为系统能否持续正常运行的关键。作为一个联机事务系统,医院信息系统要求一天24小时、每周7天不间断地运行。像门诊收费、挂号等系统,假如中断,其后果不堪设想,而且绝对不允许数据丢失。在系统的日常运行中,经常有纠正数据错误、更新数据等工作 ,需要维护人员的干预。在多数情况下,商品化软件产品的维护者不是系统的开发者。如果系统的易维护性不好,必然导致维护人员忙于日常应付,包袱越背越重。由于维护跟不上去而导 致系统垮台的例子屡见不鲜。为解决这类问题,我们认为,应把系统的易维护性作为一项基本要求纳入到产品的开发过 程中。一方面,对于常见的数据错误,应提供检查纠正手段。例如:

·在病案管理中,对病案号分配错误,提供重新修改病案号的功能;对一人多个病案号的情况,提供合并病案号的功能。

·在住院病人收费系统中,提供重划价功能。

·在门诊病人收费系统中,提供退错费的恢复功能。

这些工作可由用户自行完成,从而减轻了维护人员的负担。另一方面,开发者在提供软件的同时,提供数据备份和恢复的方法,包括:

·因故障造成数据丢失时,将数据准确地恢复到断点的方法。

·将过期数据离线保存,在需要时全部或部分重新装入的实用程序。

·对门诊收费等关键性联机事务处理系统,在服务器或网络发生故障时及时切换的方法 。

这些功能和手段是系统可靠持久运行的基本保证。

上述三方面的需求要始终贯穿在开发过程的每个环节中。在设计时,对每个功能都要围 绕目标反复推敲,这样开发出的产品才能是成熟、实用的系统。

二、集成的方法与原则
医院信息系统覆盖了病人在院期间的各个诊断治疗环节,各部分之间信息高度共享。在这样的系统中,如何保证每个局部系统能与整个系统相集成、保证局部系统的变化不会导致 整个系统的改变、并与系统将来的发展相适应?我们认为,在庞大复杂的系统内部,应该建立贯穿各局部系统的信息主线,每个局部系统都必须按照信息主线的要求与整体建立接口。信息主线与接口在设计中表现为统一的数据结构。纵观医院信息系统,其中涉及的信息大体上可分为三类:管理信息、病人信息和费用信息。

医院信息系统是围绕医院的各项运行活动而建立的,而医院的各项活动是以病人为中心展开的。如果把整个系统比作一个链条,每个部门就像是链条上的一个环节。从挂号到住院登记、病房、辅诊科室,再到结帐收费、病案编目,在这个链条中传递着两类信息:一类是病人信息,另一类是病人的费用信息。而医院管理所需的信息,正是对这两类信息进一步加工处理后得到的。因此,病人信息和费用信息是基本信息,管理信息是派生信息。所以,用贯穿医院信息系统的两条主线(病人信息线和费用信息线),作为联结医院信息系统各部分的数据总线。有的局部系统位于一条线上,有的同时位于两条线上。例如,挂号、住院登记、病案编目仅位于病人信息线上,而病房、辅诊科室同时位于病人信息和费用信息两条线上。

1.以电子病历为发展目标的病人信息一条线

病人信息的核心是病历,从病人挂号建立主索引卡片,到入院登记、医嘱、病程记录、检查检验结果,直到最后的编目,信息的加工处理都是围绕病历进行的。通过在不同环节上对病人信息的收集,逐步建立电子化的病历系统,这是未来医院信息系统的发展目标。按照这一观念,可对信息内容的组织及数据结构表示建立一套规范来统一不同的业务系统。例如:

·内部统一的病人标识方法。

·统一的、各种检查检验结果的描述和组织结构。

·统一的、图像等多媒体数据的存放方法。

·在病案首页中,合理地处理临床诊断与编码、手术与编码的关系。

·在医嘱管理中,实现完全按照医生的临床需要忠实地记录医嘱,同时兼顾划价收费的需要。

通过这些原则和方法,明确了局部系统内部的责任,简化了系统之间的接口,有利于系统的扩充。

2.以经济核算为核心的费用信息一条线

费用信息是在病人诊治活动背后发生的,是与病人信息并行的一条线。病人的费用信息分布在各个业务系统中。这条线包括门诊病人收费、住院病人收费、药品管理、器械管理、 成本核算等。它包括收入和支出两个方面,其中经济核算是核心。

理想的住院病人收费系统模式是:在哪里发生的费用,就在哪里计价、录入。每个业务系统在记录本业务相关内容的同时,按照统一的格式要求,记录病人的费用。这种结构可保证将来每增加一个新的辅诊业务功能,即可将其自动地纳入到计算机收费系统中。

三、恰当处理医疗与收费的关系
按上述病人信息和费用信息两条主线的原则,在整个医院信息系统的多数环节上,都存在为医疗服务和为收费服务的问题。受经济利益的驱动,长期以来,医院信息系统的开发和应用都是从病人收费系统入手,逐步向临床医疗应用发展。比如,由门诊收费发展到与药房和医生诊室的连接;由住院收费发展到医嘱的管理。尽管从表面上看这些应用提供了对临床的服务 ,但却是以收费为主导的。从而导致了这样的局面:所有医嘱操作项目必须出现在价表中,所有医嘱必须规范和编码,护士录入医嘱时,医嘱内容必须和价表内容一致。一句话,医疗规范必须向价表看齐。

这显然是一个误区。诊断治疗用语是描述性的自然语言;而病人费用自动 划价,要求收费项目是规范的、固定的。在面向医疗与面向收费之间存在着矛盾,如何处理医疗与收费的关系是影响整个系统结构的核心问题之一。

新一代医院信息系统是以病人为中心的,所涉及的诊断治疗等各种医疗文书必须符合临床需要和医疗规范。以电子病历为目标的新一代系统必须以医疗为主导。在这一前提下,系统应尽可能实现病人费用的自动划价。为此,可采取如下措施:

·价表与临床操作相互独立。价表完全按其本身的需要来管理,不受临床操作的制约;临床操作也不依赖于价表项目而存在。

·结构化和非结构化相结合的临床操作描述方法。为了计价的需要,在不影响描述自由的前提下结构化;在需要自由描述的部分实行非结构化。

·建立临床操作与价表的对照关系,使计价尽可能自动化。

·对不能自动划价的项目实施手工干预。

四、通用性设计
不同的医院有不同的组织机构和管理模式,计算机应用的广度及深度也不同。如何使已开发的信息系统能适应不同医院的情况,这是许多准备采用商品化医院信息系统软件的用户所关注的另一个焦点问题。在系统设计中,可采取以下三方面措施:①信息流程或管理过程模型化。按照运用计算机能实现的、科学的管理模式和合理的信息流程来设计系统。②灵活多样的信息切入点。一般而言,合理的模式是数据的发生地与数据的录入地一致。但不同规模的医院,在不同的发展阶段,允许选择合适的中间点来录入原始数据或导入中间数据。③管理对象模型化。充分标识对象的各种属性,增强对象的灵活性。

这些措施可以从实质上保证设计的通用性,例如:

·在住院病人收费系统中,按照最大限度地避免漏费的合理模式,既不是将医嘱拿到收费处计价,也不完全是根据病房医嘱计价,而是采用在哪里发生的费用在哪里计价的分散计价模 式。即药品费在药房摆药时计价,检查检验费在各自的执行科室计价,病房发生的治疗按医嘱计价,这是最理想的模式。为了适应不同的应用规模,无摆药记录时,药品费按医嘱计价;无检查或检验系统时,通过手工传递计价单,可以在执行科室或病房、收费处录入计价单计价。

·门诊病人收费,可以与挂号系统连接使用;不上挂号系统时,也可以独立使用。

·在收费系统中,可由用户定义各种费别,对不同的费别和不同种类的费用定义不同的收费折扣系数;可由用户定义收据项目及其与收费项目的关系;可由用户定义会计科目及其与收费项目的关系。

·在检查预约系统中,采用面向队列管理的模型,既可适应一台机器检查多种项目,也可适应多台机器同时检查一个项目、或多台机器同时检查多个项目的情况。

·区分病区(护理单元)与行政科室,通过床位属性的设置,允许出现一个病区包含多个科室的床位、护理上统一管理、而统计和核算上分别进行的复杂情况。

·在检验系统中,结果既可以联机自动采集,也可以手工录入。

五、有效地实施客户/服务器结构
信息系统的实现最终要落实到具体的应用开发平台。对计算机应用开发技术的运用恰当与否、系统结构是否合理,直接影响到系统的性能、可靠性、可扩充性和可管理能力。

客户/服务器(C/S)结构已成为新一代医院信息系统的首选运行平台。C/S结构是90年代初开始流行的新一代系统结构,具有性价比高、用户界面好的优点。它的出现,使过去在昂贵的大型机上才能实现的系统,在普通的微机和PC服务器上也可以实现。和其它事物一样,C/S结构也具有两面性。与集中式主机系统相比,由于处理及数据上的分布,导致管理上的复杂,因而对网络性能要求较高。

医院信息的特点是分散处理、高度共享。为便于管理,数据宜集中存放。由于数据均取自后台,而应用程序在客户端,因此在一定意义上,相当于把过去集中式主机方式下主机的系 统总线通过网络延伸到前端。然而,网络的速度远低于系统总线的速度,因此网络很容易成为 整个系统的瓶颈。

根据我们的分析,在联机事务处理软件中,用户界面中的大量工作是进行录入校验和代码转换工作。这部分工作所访问的数据基本上是静态或相对静态的数据,但其数据库访问频度远大于对真正动态数据的访问频度。由于这一过程是用户交互操作,其速度要求又比对动态数据的存取要高,为解决这一矛盾,我们在实践中采用了如下策略:将这部分访问频度高的静态或相对静态的数据存放到客户端,而将动态数据保存到服务器上。这样,大量操作在前台完成,极大地减少了服务器的处理量及网络流量。为了减少数据分布后管理上的困难,在程序中对这部分静态或相对静态的数据实现自动更新。一旦后台数据发生变化,程序自动对前台拷贝进行更新,无需用户和维护人员干预。这一方法可以很好地平衡系统整体性能,简化数据分布后的数据管理。

六、系统的安全管理
新一代医院信息系统的用户将涉及医院的医生、护士、医技人员、管理人员等。系统既包含与病人医疗相关的数据,又包含经济方面的数据。因此,系统的安全控制格外重要。系统 必须提供一套长期稳定的、统一的、便于管理的用户管理手段。每个用户在整个系统中应具有唯一的帐号,不管他使用系统的哪个部分或功能。

首先,系统应提供数据库一级的安全性,确保各部分数据只被授权的合法用户使用。这样 ,不管用户通过什么程序,即使是数据库工具,也不能访问到未经授权的数据。

其次,仅有数据库级的安全性是不够的。比如,收费会计可能有权访问收费数据,但不希望他使用收费程序。为了控制用户对特定程序的使用,需要提供应用程序级的安全性。

第三,由于用户数量大,为便于管理,需引入角色管理机制。医院中尽管用户数量很大,但用户充当的角色非常有限,如医生、护士、收款员、药师等。通过对角色进行授权,可以对该角色的所有用户进行授权。系统需要统一的用户管理程序,由系统管理员或DBA统一进行授权管理。

第四,对于重要数据的更新,系统要记录修改者及修改时间,以备查考。

医院微机信息管理系统样例

医院信息系统是一个完整的面向大中型医院的通用应用系统。它覆盖了医院主要管理职能和病人在医院就诊的各主要环节。医院系统不简单地是一个软件，它是一个将医院的管理思想、医院各部门的业务经验以及当今最新计算机技术的完美统一起来的体现。

该系统包括：

<<门诊收费系统>>　　 <<门诊中药房划价系统>>　　
<<住院结算系统>>　　 <<门诊西药房划价系统>>
<<药库管理系统>>　　 <<住院中药房划价系统>>
<<物资管理系统>>　　 <<住院西药房划价系统>>
<<人事管理系统>>　　 <<院长查询决策支持系统>>
<<公费医疗系统>>　　 <<住院病房管理系统>>　
<<病案统计管理>>　　 <<多媒体导医、导诊、住院费用查询>>
<<门诊收费．药房划价．发药三合一系统>>